NOTICIA

A la opinión pública


Información de la Sociedad Chilena de
Endocrinología Ginecológica a la comunidad
médica y usuarias en relación con el riesgo
de trombosis  con anticonceptivos
hormonales
orales y no orales


Enero 2014.

¿Es relevante el riesgo de tromboembolismo
venoso en anticoncepción hormonal combinada
transdérmica o mediante anillo vaginal vs oral?

Dr. Patricio Barriga, Dr. Sergio Brantes, Dr. Arnaldo Porcile, Dr.
Ernesto Pizarro, Dra. Paula Vanhauwaert, Dr. Manuel Parra, Dr.
Pablo Lavín, Dr. Luigi Devoto, Dr. Luis Cruzat.


La Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica,
SOCHEG, considera oportuno informar a la comunidad
médica y a las usuarias, en relación al riesgo de trombosis
asociado a anticoncepción hormonal, oral, anillos y parches.

¿En qué consiste el problema?
El tromboembolismo de venas profundas es un riesgo
importante de las mujeres. Se estima una tasa anual de 8,1
casos cada 10.000 mujeres en edad fértil. Algunas
trombosis profundas pueden complicarse con embolias
pulmonares; en ellas se ha comunicado una mortalidad  de
1-2%. Un grupo menor puede sufrir trombosis de senos
venosos cerebrales.

Los anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos
sintéticos se asocian con aumento en el riesgo de
trombosis, que son dependientes de la dosis, aunque en
términos absolutos resultan menos relevantes que los
beneficios de su uso. El impacto del estrógeno natural en
anticonceptivos combinados no se conoce con exactitud y
podría ser menor.

La administración no oral de estrógenos sintéticos tiene
similares riesgos de trombosis. Es interesante hacer notar
que, dependiendo de la dosis, los riesgos podrían estar
ausentes cuando se administra estradiol natural por vía
transdérmica para la reposición hormonal en el climaterio.

El estrógeno tiene efectos sobre la síntesis hepática de
factores de coagulación y también sobre agentes
trombolíticos, modificando el balance entre formación y lisis
de trombos.

En el caso de estrógenos que se administran por vía oral, el
efecto de primer paso hepático tiene importancia en el
anabolismo proteico hepático.

Los estrógenos sintéticos administrados por otras vías
tienen también influencia sobre la actividad hepática, debido
a que son eliminados sin ser metabolizados y su efecto
anabólico es proporcional  a la concentración plasmática.

Los estrógenos usados en anticoncepción tienen efecto
sobre el riesgo de trombosis  independientemente de la vía
usada (oral, transdérmica o vaginal), pero este riesgo es
dosis dependiente lo que ha llevado a importante reducción
de las dosis en las últimas décadas.
Existen condiciones en las cuales el riesgo de trombosis es
mayor.

La probabilidad de sufrir tromboembolismo es multifactorial,
predominando los estados que enlentecen la circulación
venosa, por ejemplo grandes cirugías y reposo prolongado.

El embarazo aumenta 6 veces el riesgo de trombosis
venosa comparado con el riesgo propio de las mujeres de la
misma edad.

Se han informado entre 1,8 y 9,5 eventos tromboembólicos
por 10.000 años-mujer en embarazadas antes del parto y
entre 19,9 y 190 por 10.000 años-mujer durante el posparto.
Si se inicia anticoncepción precoz con estrógenos, el riesgo
incrementa significativamente.

Los riesgos de trombosis con o sin estrógenos sintéticos
aumentan a medida que se avanza en la edad. El factor
externo crónico más importante para predisponer a
trombosis es fumar tabaco. Las trombofilias constituyen un
grupo especial de personas con riesgo de trombosis,
especialmente alto en los déficit de proteina C y S, déficit de
antithrombina III, forma homozigota de factor V Leiden,
mutación homocigota de protrombina G20210A, lupus
eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípidos.

Los viajes largos se asocian con alto riesgo transitorio de
trombosis, el cual se expresa mientras dura la inmovilidad.
La presencia de obesidad tienen efecto directo sobre el
riesgo de trombosis venosas que aumenta diferente según
la combinación con otros factores de riesgo. El alcohol no
ha mostrado aumentar el riesgo de trombosis venosa y
podría disminuirlo levemente.

Relaciones entre beneficios y riesgo en anticoncepción
En uno de los estudios prospectivos mas grandes, diseñado
para conocer la mortalidad asociada a anticonceptivos,
encontró que las usuarias de anticonceptivos orales tenían
una significativamente menor tasa de mortalidad por
cualquier causa (riesgo relativo ajustado 0,88; 95% intervalo
de confianza 0,82 hasta 0,93). También tenían tasas
significativamente más bajas de muerte por todos los
cánceres, intestino grueso/recto, cuerpo uterino, cáncer de
ovario, enfermedad circulatoria, enfermedad isquémica del
corazón y otras enfermedades.

La reducción absoluta estimada en mortalidad por todas las
causas en usuarias permanentes de AOC fue de 52 por
100.000 mujeres años.  Los riesgos varían en función de la
edad y el impacto de otros factores, especialmente
tabaquismo (Hannaford et al.).

Impacto de la dosis, tipo de estrógeno y vía de
administración sobre riesgos de trombosis
El hígado es un importante órgano blanco (target) para el
estradiol natural (E2) y para el etinil estradiol sintético (EE)
usados por vía oral. Inducen síntesis hepática de proteínas
procoagulantes y trombolíticas, efecto que es dosis
dependiente. Este efecto también se observaría cuando se
aplica el EE transdérmico o vaginal pero no cuando se
administra E2 transdérmico, que no induce ese efecto
hepático.

Impacto del tipo de progestina
No se ha observado riesgo con significancia estadística si
se usan progestinas solas en pellets subdérmicos,
inyectables, intrauterinos u orales.

¿Por qué se han desarrollado nuevas progestinas?
La industria farmacéutica ha evolucionado la anticoncepción
hormonal conservando la eficacia anticonceptiva,
reduciendo las cantidades necesarias de estrógenos y
buscando la progestina ideal, que sería aquella que evite
efectos androgénicos en ciertos casos, o que modifiquen
favorablemente la acción de hormonas relacionadas con
retención de sal o interacciones neurológicas y puedan
colaborar en el tratamiento de algunas enfermedades
ginecoendocrinológicas, logrando buena regulación del
sangrado uterino, tolerancia y seguridad anticonceptiva.




¿Es adecuado cambiar el anticonceptivo hormonal
para reducir riesgos?
Si no ha ocurrido un incidente no es adecuado cambiar
anticonceptivos que están dando buenos resultados. El
riesgo de trombosis asociado a anticonceptivos
hormonales se manifiesta principalmente durante el primer
año y disminuye con el tiempo de uso. La suspensión y
reinicio de un mismo anticonceptivo lleva al mismo riesgo
del inicio. El cambio de progestina o el aumento de dosis
del anticonceptivo combinado tiene como efecto un leve
aumento del riesgo de trombosis. Los motivos para
cambiar un anticonceptivo son: aparición de
contraindicaciones, efectos colaterales intolerables o mal
cumplimiento.

Comentarios generales
El beneficio de los anticonceptivos hormonales en la
prevención de embarazos no deseados sigue siendo
superior a los posibles riesgos asociados a su uso.
El riesgo de tromboembolismo venoso es conocido por
décadas y es bajo en términos absolutos.

La reducción histórica de la dosis diaria de etinilestradiol a
partir de 100 mcg a 50 mcg y de 50 mcg a 30 mcg llevó a
una disminución en el riesgo de enfermedad venosa. Por
debajo de 30 mcg de etinil estradiol, la contribución del
componente estrogénico al riesgo de trombosis es baja y
entonces aparecen pequeñas diferencias entre las
distintas combinaciones según el progestágeno que
contienen.

Las rutas no orales de administración de fórmulas que
contienen EE (vaginal o parche) han mostrado riesgo de
trombosis similar a otros anticonceptivos combinados
orales.

Recomendaciones para prescribir anticonceptivos
Valorar los factores de riesgo de TEV antes de iniciar el
tratamiento anticonceptivo y decidir junto con la mujer el
anticonceptivo más adecuado.
Informar a las mujeres sobre los signos y síntomas que
facilitan el diagnóstico precoz de tromboembolismo
venoso.

Evaluar periódicamente el tratamiento, valorando los
factores de riesgo conocidos para trombosis, ya que estos
pueden variar o aparecer a lo largo de la vida.

No existen motivos de seguridad que hagan necesaria la
interrupción del anticonceptivo hormonal en mujeres que
vienen utilizándolo sin presentar problemas.

No hay motivos basados en evidencia para suspender
terapias anticonceptivas hormonales por criterios de edad
en pacientes perimenopáusicas.

Los métodos hormonales de efecto prolongado, parche,
anillo intravaginal o implantes, son recursos importantes
en casos de bajo cumplimiento.

Estrategia para la anticoncepción segura
La estrategia consiste en la identificación de factores de
riesgo en cada usuaria, en la elección del fármaco más
adecuado y ofrecer suficiente información y vigilancia para
la detección precoz de eventuales complicaciones.
No existe un método exento de algún riesgo. Corresponde
al clínico seleccionar el método más adecuado para cada
caso, de acuerdo a objetivos que consideran la eficacia
anticonceptiva, los beneficios no anticonceptivos y los
riesgos potenciales.

No hay razón para omitir el estrógeno en mujeres sin
factores de riesgo de trombosis, pero en mujeres de alto
riesgo es razonable favorecer a aquellas progestinas
solas, sin combinación con estrógenos, que han mostrado
riesgo muy bajo. El método hormonal que ha mostrado
menor riesgo de trombosis es el sistema intrauterino
medicado con levonorgestrel.

No está recomendado el tamizaje con pruebas para
trombofilia antes del inicio de anticonceptivos hormonales,
por su baja prevalencia, a menos que haya antecedentes
de trombosis o sospecha fundada, aunque el estudio
puede ser efectuado en mujeres que lo soliciten.

Criterios para diagnóstico precoz de una posible
complicación y conducta
Una mujer que presenta cefaleas recientes, dolor en las
pantorrillas y especialmente fatigabilidad asociada a falta
de aire, debería ser prontamente evaluada. La trombosis
profunda de extremidades inferiores se sospecha
clínicamente cuando se detecta induración sural,
especialmente si es asimétrica y la confirmación requiere
ultrasonido doppler. Se recomienda evitar la maniobra de
Homans.

Si no se cuenta con exámenes confirmatorios es
adecuado proceder con la presunción clínica,
suspendiendo los anticonceptivos que contengan
etinilestradiol y reemplazarlos por otros métodos,
incluyendo SIU levonorgestrel o progestinas solas,
además de la pronta instalación de tratamiento
anticoagulante (heparina, heparinoides, rivaroxaban, de
acuerdo a disponibilidad).

La determinación de dímero D en sangre (tubo celeste) es
útil para tamizaje al inicio de un cuadro trombótico. En
caso de obtener un valor de 500 mg/dL o mayor, debería
profundizar estudios.

El método más idóneo para sospechar una embolia
pulmonar es la observación de disnea, taquipnea,
oximetría periférica con saturación menor a 80%,
diferencia alvéolo-arterial ≥30 mmHg de O2 en
gasometría de sangre arterial y algún grado de
taquicardia. Aunque la arteriografía es el método de oro
para confirmar embolía pulmonar, la angioTAC helicoidal
es el método actual de elección. La angioresonancia
magnética es comparable, pero expuesta a artefactos. En
algunos casos de microembolismo crónico, puede ser útil
el cintigrama pulmonar ventilación/perfusión.

Instructivo para pacientes:

- Deje de fumar.
- Informe a su médico si tiene enfermedades
que favorecen las trombosis (lupus,
trombofilias).
- Pregunte por medidas de protección en
caso de reposo prolongado, cirugías o viajes
largos.
- No inicie, suspenda ni cambie de
anticonceptivo sin antes consultar a su
médico.
- Indague si tiene antepasados, hermanos o
hijos que hayan sufrido trombosis.
- Si ha tenido trombosis o varios parientes
directos, podría solicitar un estudio de
trombofilias.
- Consulte con prontitud si presenta dolor de
cabeza importante y reciente, dolor en las
pantorrillas o fatigabilidad asociada a falta de
aire.
- Evite los anticonceptivos con estrógenos si
tiene alguna de estas enfermedades: Déficit
de antithrombina III, deficiencias de proteína
C y proteína S, forma homozigotas de factor V
Leiden o mutación de protrombina G20210A,
lupus eritematoso sistémico.




 


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